115年度新農民培育之育成基地-設施產業技術轉譯種子人才培育(設施蔬果)訓練報名表

【115年度新農民培育之育成基地-設施產業技術轉譯種子人才培育(設施蔬果)訓練報名表】

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1.姓名

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2.E-mail

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3.手機號碼（範例：0912345678）

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4.身分證字號(保險使用)

7

4

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5.出生年月日(保險使用)

8

5

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6.聯絡地址

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6

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7.性別
- 男
- 女

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8.用餐需求(中午)
- 葷食
- 素食(蛋奶素)
- 素食(純素)

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9.相關學歷

可填寫字數尚剩餘:200字(若超過字數，表單將無法送出)

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9

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10.從農經歷

可填寫字數尚剩餘:200字(若超過字數，表單將無法送出)

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11.是否為農家子弟
- 是
- 否

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12.是否有溫室設施使用、搭設中、預計搭設或尚無搭設計劃

可填寫字數尚剩餘:200字(若超過字數，表單將無法送出)

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13.其他一同報名團員姓名或推薦農會

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14.第一階段3至4週於農試所培訓有無住宿需求(自費負擔清潔管理費約4,000-6,000元)
- 有
- 沒有

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15.第二階段訓練方式(10-12週)
- 產地培訓組(學員3-6人一組，配合設施產業之專業農民團體進行設施蔬果自產自銷一整期作之生產流程訓練)
- 自主訓練組(學員返回自家農場或工作場域進行現地自主訓練)

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16.個人資料蒐集、處理、利用同意書
- 同意

17.其他詢問事項

可填寫字數尚剩餘:200字(若超過字數，表單將無法送出)

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17

農業部eForm系統

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